Tratamiento de la Insuficiencia Renal

 

INTRODUCCIÓN

Si usted sufre insuficiencia renal, debe tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento. Si decide recibir algún tratamiento, las alternativas son hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Cada una de ellas tiene ventajas y desventajas. También es posible que usted decida renunciar al tratamiento.Los riñones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo. Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la función de unos riñones sanos para poder sobrevivir.

Si conoce las alternativas que tiene, puede decidir, con ayuda de su médico, lo que le conviene más. Independientemente del tratamiento que elija, deberá hacer algunos cambios en su vida, como la dieta que consume y la manera de planear sus actividades. Sin embargo, con la ayuda de su equipo de atención médica, su familia y sus amigos, usted puede vivir una vida plena y activa.

CUANDO LOS RIÑONES FUNCIONAN MAL

Los riñones sanos purifican la sangre al quitarle el exceso de líquidos, minerales y productos de desecho. También producen hormonas que mantienen la salud de los huesos y la sangre. Cuando los riñones funcionan mal, se acumulan productos nocivos de desecho en el cuerpo, puede subir la tensión arterial, y el organismo puede retener líquidos en exceso y no producir suficientes glóbulos rojos. Cuando esto sucede, se necesita un tratamiento que cumpla la función de los riñones.

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO: HEMODIÁLISIS

Objetivo
La hemodiálisis purifica y filtra la sangre por medio de una máquina que libra al organismo temporalmente de desechos nocivos, y de sal y agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y le ayuda al organismo a mantener el balance adecuado de sustancias importantes como el potasio, el sodio, el calcio y el bicarbonato.

Cómo funciona?
En la hemodiálisis se utiliza un filtro especial llamado dializador que funciona como un riñón artificial para purificar la sangre. Durante el tratamiento la sangre pasa por unos tubos al interior del dializador, el cual filtra y retira los desechos y el exceso de agua. Luego la sangre purificada fluye de vuelta al cuerpo por otra serie de tubos. El dializador está conectado a una máquina que controla el flujo sanguíneo y retira los desechos de la sangre.

La hemodiálisis se debe hacer por lo general tres veces por semana. Cada tratamiento dura de 3 a 5 horas, o más. Durante el mismo, el paciente puede leer, escribir, dormir, charlar o ver televisión.

Cómo prepararse?
Si usted elige la hemodiálisis, hay que establecer una vía de acceso a la corriente sanguínea varios meses antes de que usted reciba el primer tratamiento. Es posible que deba pasar una noche en el hospital, pero a muchos pacientes se les coloca esta vía de acceso en calidad ambulatoria. El acceso constituye una forma eficaz de sacar la sangre del cuerpo hacia la máquina de diálisis y devolverla al paciente sin causar molestias. Las dos clases principales de acceso son la fístula y el injerto

El cirujano hace una fístula utilizando los vasos sanguíneos del paciente. Generalmente se conecta una arteria del brazo directamente con una vena. El mayor flujo de sangre hace que la vena crezca y se fortalezca de manera que pueda usarse para punciones frecuentes. Este es el tipo preferido de acceso. Es posible que pasen varias semanas antes de que esté listo para utilizarse

El injerto conecta una arteria con una vena por medio de un tubo sintético. A diferencia de la fístula, no tiene que desarrollarse, de modo que se puede utilizar más pronto, pero puede presentar más problemas de infecciones y presencia de coágulos.

Las agujas se colocan en el interior de la vía de acceso para sacar la sangre. Al paciente se le da un anestésico local para minimizar el dolor durante la diálisis.

Si la enfermedad renal ha avanzado rápidamente, es posible que no haya tiempo de establecer un acceso vascular permanente antes de comenzar los tratamientos de hemodiálisis. Puede ser necesario utilizar como acceso temporal un catéter, que es un tubo que se inserta en una vena del cuello, el pecho o la pierna, cerca de la ingle. A veces se utiliza un catéter como vía de acceso a largo plazo. Los catéteres que se van a necesitar por más de 3 semanas están diseñados para ir debajo de la piel con el fin de aumentar la comodidad y disminuir las complicaciones.

Complicaciones posibles
Los problemas con el acceso venoso son las razones más comunes de hospitalización entre las personas que reciben hemodiálisis. Entre los problemas frecuentes están las infecciones, la obstrucción por coágulos y el mal flujo sanguíneo. Estos problemas pueden impedir que el tratamiento funcione. Es posible que haya que hacer repetidas cirugías para obtener un acceso que funcione correctamente.

Otros problemas pueden ser ocasionados por cambios rápidos del equilibrio de agua y de algunas sustancias químicas del organismo durante el tratamiento. Dos de los efectos secundarios frecuentes son los calambres musculares y la hipotensión, o el descenso súbito de la tensión arterial. La hipotensión, o tensión arterial baja, puede hacer que el paciente se sienta débil, mareado o con ganas de vomitar.

Usted probablemente necesitará unos cuantos meses para adaptarse a la hemodiálisis. Los efectos secundarios a menudo se pueden tratar rápida y fácilmente, de modo que debe siempre informar de su aparición al médico y al personal de diálisis. Puede evitar muchos de los efectos secundarios consumiendo una dieta adecuada, limitando la ingestión de líquidos y tomándose los medicamentos que se le formulen.

Dieta para pacientes de hemodiálisis
La hemodiálisis y una dieta adecuada ayudan a disminuir los desechos que se acumulan en la sangre. En todos los centros de diálisis hay un nutricionista disponible para ayudarle al paciente a planear sus comidas según las indicaciones del médico. Al escoger alimentos, debe recordar lo siguiente:

• Comer cantidades balanceadas de alimentos con alto contenido de proteínas, como carne, pollo y pescado.
• Controlar la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en sustitutos de la sal, en algunas frutas (plátanos y naranjas), en verduras, chocolate y nueces.El exceso de potasio puede ser peligroso.
• Limitar la cantidad de líquidos que toma. Cuando los riñones no funcionan, el agua se acumula rápidamente en el cuerpo. El exceso de líquidos hace que los tejidos se hinchen y puede provocar hipertensión arterial, problemas cardíacos, y calambres e hipotensión durante la diálisis.
• Evitar la sal. Las comidas saladas provocan sed y hacen que el cuerpo retenga agua.
• Limitar alimentos como leche, queso, nueces, frijoles secos y bebidas colas oscuras, ya que contienen grandes cantidades de un mineral llamado fósforo. El exceso de fósforo en la sangre hace que el calcio salga de los huesos, lo que los vuelve débiles y frágiles, y puede causar artritis. Para evitar problemas de los huesos, es posible que el médico le formule medicamentos especiales que debe tomar todos los días con las comidas en la manera en que se le indique.

Ventajas y desventajas

Cada persona reacciona de manera diferente a situaciones similares. Lo que puede ser un factor negativo para una persona puede ser positivo para otra. El cuadro menciona las ventajas y desventajas generales de la hemodiálisis realizada en un centro de diálisis y de la hemodiálisis domiciliaria.

Hemodiálisis en un Centro de Diálisis

Ventajas

+ Los centros que la realizan están por todas partes.
+ Hay profesionales capacitados a su lado en todo momento.
+ Usted puede llegar a conocer a otros pacientes.

Desventajas

- Los tratamientos son programados por el centro y son relativamente difíciles de modificar.
- Usted debe trasladarse al centro para recibir el tratamiento.

Hemodiálisis domiciliaria

Ventajas

+ Puede hacerla a la hora que usted prefiera (pero tan frecuentemente como el médico lo ordene).
+ No tiene que trasladarse a un centro.
+ Usted adquiere un sentido de independencia y de control del tratamiento.

Desventajas

- Debe tener una persona que le ayude.
- Ayudarle con los tratamientos puede ser estresante para su familia.
- Su ayudante y usted necesitan entrenamiento.
- Necesita espacio en casa para guardar la máquina y los implementos.

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO: DIÁLISIS PERITONEAL

Objetivo
La diálisis peritoneal es otro procedimiento que retira el exceso de agua, desechos y sustancias químicas del cuerpo. Esta clase de diálisis utiliza la membrana interna que reviste el abdomen para filtrar la sangre. Esta membrana, llamada peritoneo, actúa como el riñón artificial.

Cómo funciona?
Se introduce una mezcla de minerales y azúcar disueltos en agua, llamada solución de diálisis, en el abdomen a través de un tubo blando. El azúcar, llamado glucosa, extrae los desechos, sustancias químicas y exceso de agua de los diminutos vasos sanguíneos del peritoneo y los conduce al líquido de diálisis. Después de varias horas, se saca la solución con los desechos de la sangre del abdomen a través del tubo. Luego se llena otra vez el abdomen con una nueva solución de diálisis y se repite el ciclo. Cada ciclo se llama intercambio.

Cómo prepararse?
Antes del primer tratamiento, un cirujano coloca dentro del abdomen un tubo pequeño y blando llamado catéter. El catéter funciona mejor si el lugar de inserción ha tenido suficiente tiempo para sanar, lo cual sucede de 10 días a 2 ó 3 semanas. Esta es otra manera en la que la planeación del acceso para la diálisis puede contribuir al éxito del tratamiento. Este catéter se deja ahí permanentemente para llevar la solución de diálisis dentro y fuera del abdomen.

Tipos de diálisis peritoneal
Hay tres tipos de diálisis peritoneal.

1. Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD)
Este es el tipo más común de diálisis peritoneal. No requiere máquina y puede realizarse en cualquier lugar limpio y bien iluminado. Con la CAPD la sangre se está purificando constantemente. La solución de diálisis sale de una bolsa plástica a través del catéter y entra al abdomen, en donde permanece por varias horas con el catéter sellado. El período en el que la solución de diálisis está dentro del abdomen se llama tiempo de permanencia. Luego, el paciente saca la solución de diálisis de nuevo a la bolsa para desecharla. Empleando el mismo catéter se vuelve a llenar el abdomen con nueva solución de diálisis para que el proceso comience de nuevo. En la CAPD la solución tiene un tiempo de permanencia en el abdomen de 4 a 6 horas (o más). El proceso de extraer la solución usada y reponerla por la nueva dura de 30 a 40 minutos. La mayoría de las personas cambian la solución de diálisis por lo menos cuatro veces al día y duermen con el abdomen lleno de solución por la noche. En la diálisis peritoneal ambulatoria continua no es necesario despertarse para realizar tareas de diálisis durante la noche.

2. Diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD)
La CCPD utiliza un aparato llamado ciclador que llena y vacía el abdomen de tres a cinco veces durante la noche, mientras el paciente duerme. Por la mañana, el paciente inicia un intercambio con un tiempo de permanencia que dura todo el día. Se puede hacer un intercambio adicional en mitad de la tarde sin el ciclador para aumentar la cantidad de desechos retirados y para disminuir la cantidad de líquido que se queda en el cuerpo.

3. Combinación de CAPD y CCPD
Si la persona pesa más de 175 libras o si el peritoneo filtra los desechos lentamente, es posible que se necesite una combinación de CAPD y de CCPD para alcanzar el nivel adecuado de diálisis. Por ejemplo, algunas personas utilizan un ciclador por la noche pero también realizan un intercambio durante el día. Otras hacen cuatro intercambios durante el día y utilizan un miniciclador para realizar uno o más intercambios durante la noche. Con la ayuda de su equipo de atención médica usted determinará el programa más adecuado en su caso.

Quién la realiza?
El paciente generalmente realiza ambas clases de diálisis peritoneal sin ayuda de otra persona. La CAPD es una forma de tratamiento autoadministrado que no requiere aparatos. Para la CCPD, sin embargo, se necesita una máquina que drena y vuelve a llenar el abdomen.

Complicaciones posibles
El problema más frecuente de la diálisis peritoneal es la peritonitis, que es una infección abdominal grave. Esta infección puede presentarse si se infecta el orificio por el cual el catéter entra al cuerpo o si hay contaminación cuando el catéter se conecta o desconecta de las bolsas. La peritonitis exige que el médico formule antibióticos.

Para evitarla, se deben seguir los procedimientos al pie de la letra y se deben aprender a reconocer los signos iniciales de la peritonitis, como fiebre, turbidez o color inusitado del líquido utilizado, y dolor o enrojecimiento alrededor del catéter. Infórmele al médico inmediatamente de la aparición de estos signos para que la peritonitis pueda tratarse rápidamente y se eviten problemas graves.

Dieta para pacientes de diálisis peritoneal
La dieta en el caso de diálisis peritoneal es ligeramente diferente a la de los pacientes de hemodiálisis.

• De todas maneras tendrá que restringir el consumo de sal y líquidos, pero puede consumirlos en mayor cantidad, comparado con un paciente de hemodiálisis.
• Debe consumir más proteínas.
• Las restricciones en el consumo de potasio pueden ser diferentes.
• Es posible que deba disminuir la cantidad de calorías que come porque el líquido de diálisis contiene calorías que pueden hacerlo subir de peso.

El médico y un nutricionista especializado en atender personas con insuficiencia renal le ayudarán a planear sus comidas.

Ventajas y desventajas
Cada tipo de diálisis peritoneal tiene ventajas y desventajas.

CAPD

Ventajas

+ Usted puede realizarla solo.
+ Puede hacerla a las horas que quiera siempre y cuando haga el número de intercambios necesarios para cada día.
+ Se puede hacer en distintas partes.
+ No se necesita una máquina. 

Desventajas

- Puede alterar su horario de cada día.
- Es un tratamiento continuo y todos los intercambios deben realizarse 7 días a la semana. 

CCPD

Ventajas

+ Se puede hacer por la noche, principalmente mientras usted duerme. 

Desventajas

- Se necesita una máquina. 

Colabore con su equipo de atención médica
Preguntas que se le pueden ocurrir:

• ¿Es la diálisis peritoneal el tratamiento que más me conviene? ¿Por qué? En caso de que lo sea, ¿cuál tipo es mejor?
• ¿Cuánto tiempo me tomará aprender a hacer la diálisis peritoneal?
• ¿Qué se siente durante la diálisis peritoneal?
• ¿De qué manera la diálisis peritoneal afecta la tensión arterial?
• ¿Cómo sabré si tengo peritonitis? ¿En qué consiste el tratamiento?
• Como paciente de diálisis peritoneal, ¿podré seguir trabajando?
• ¿Cuánto ejercicio debo hacer?
• ¿Dónde debo guardar los implementos?
• ¿Con qué frecuencia tendré consulta con el médico?
• ¿Quién formará parte de mi equipo de atención médica? ¿En qué me pueden ayudar estas personas?
• ¿A quién debo llamar cuando haya algún problema?
• ¿Con quién puedo hablar sobre asuntos financieros, sexualidad o inquietudes relacionadas con mi familia?
• ¿Cómo o dónde puedo hablar con otras personas que hayan tenido que encarar esta decisión?

La diálisis no es la cura
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son tratamientos que ayudan a realizar el trabajo que los riñones desempeñaban. Estos tratamientos le ayudan a sentirse mejor y a vivir más, pero no curan la insuficiencia renal. Aunque hoy en día los pacientes con insuficiencia renal viven más que antes, con el paso de los años la enfermedad renal puede causar problemas como afecciones cardíacas, enfermedades de los huesos, artritis, lesiones de los nervios, infertilidad y malnutrición. Estos problemas no desaparecerán con la diálisis, pero los médicos tienen en la actualidad nuevas y mejores maneras de prevenirlos o tratarlos. Usted debe hablar de estas complicaciones y tratamientos con el médico.

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO: TRASPLANTE RENAL

Objetivo
En el trasplante renal se coloca un riñón sano de otra persona en el cuerpo del paciente mediante una cirugía. El riñón donado cumple las funciones que los dos riñones enfermos realizaban.

Cómo funciona?
Un cirujano coloca el nuevo riñón en el interior de la parte baja del abdomen y conecta la arteria y la vena renal del paciente con las del nuevo riñón. La sangre del paciente fluye a través del riñón trasplantado, el cual comienza a producir orina, como los riñones de esa persona lo hacían cuando estaban sanos. El nuevo riñón puede comenzar a funcionar inmediatamente o demorar unas pocas semanas antes de comenzar a producir orina. Los riñones del paciente se dejan en su lugar a menos que estén provocando infecciones o hipertensión.

Cómo prepararse?
El proceso de trasplante consta de muchas etapas. En primer lugar, debe hablar con su médico, porque un trasplante no le conviene a todo el mundo. Puede que el médico le diga que la enfermedad que usted padece haría que un trasplante fuera peligroso o tuviera pocas probabilidades de éxito.

Se puede recibir un riñón de un familiar (donante emparentado vivo), de una persona que haya muerto recientemente (donante cadáver), o a veces del cónyuge o de un amigo muy cercano (donante vivo no emparentado). Si usted no tiene un donante vivo, su nombre se pone en una lista de espera para un riñón de cadáver. La espera de un riñón de donante cadáver puede durar varios años.

El equipo de trasplantes tiene en cuenta tres factores al asignar los riñones a los posibles receptores. Estos factores ayudan a predecir si el sistema inmunitario del paciente aceptará o rechazará el nuevo riñón.

• Grupo sanguíneo. Su grupo sanguíneo (A, B, AB u O) debe ser compatible con el del donante. Este es el factor más importante.
• Antígenos de leucocitos humanos (HLA). Sus células poseen seis importantes antígenos de leucocitos humanos, tres provenientes de su padre y tres de su madre. Sus familiares tienen la mayor probabilidad de tener antígenos compatibles. Es posible que pueda recibir un riñón aun cuando la compatibilidad del HLA no sea total, siempre y cuando su grupo sanguíneo sea compatible con el del donante, y las demás pruebas sean negativas.
• Pruebas de compatibilidad de antígenos. La última prueba antes de implantar un órgano es la de compatibilidad. Se toma una pequeña cantidad de sangre del receptor y se mezcla con una muestra de la del donante en un tubo para ver si ocurre alguna reacción. Si no, se considera que la prueba de compatibilidad es negativa y la cirugía de trasplante se puede realizar.

Cuánto tiempo toma?
El tiempo de espera para obtener un riñón es variable. Como no hay suficientes donantes cadáver para cada persona que necesita un trasplante, usted deberá poner su nombre en una lista de espera. Sin embargo, si un donante voluntario le ofrece un riñón, el trasplante se puede programar tan pronto como las dos personas estén listas. La principal ventaja de tener un donante vivo es que se evita la larga espera.

La cirugía dura de 3 a 4 horas. El período normal de hospitalización es de cerca de una semana. Después de salir del hospital, tendrá que asistir a consultas frecuentes de control.

Si alguien le ha donado un riñón, esa persona probablemente permanecerá en el hospital el mismo lapso de tiempo. Sin embargo, una técnica nueva para retirar el riñón para donación utiliza una incisión más pequeña y puede permitirle al donante salir del hospital en 2 ó 3 días.

Del 85 al 90 por ciento de los trasplantes de donantes cadáver están funcionando un año después de la cirugía. Los trasplantes de parientes vivos a menudo funcionan mejor que los provenientes de donantes cadáver porque por lo general son más compatibles.

Complicaciones posibles
El trasplante es lo más cercano a la cura de la enfermedad. No obstante, sin importar qué tan compatible sea, su cuerpo puede rechazar el riñón nuevo. Una causa frecuente de rechazo es no tomarse los medicamentos de la manera indicada.

El médico le dará medicamentos inmunosupresores, que evitan que su sistema inmunitario ataque el riñón en un proceso llamado rechazo. Deberá tomarlos todos los días durante todo el tiempo en que el riñón trasplantado esté funcionando. A veces, sin embargo, estas drogas no son suficientes para impedir que el organismo rechace el riñón nuevo. Si esto sucede, usted tendrá que volver a hacerse alguna forma de diálisis y es posible que deba esperar otro trasplante.

Los inmunosupresores pueden debilitar el sistema inmunitario, lo cual puede conducir a infecciones. Algunos medicamentos también pueden cambiar su apariencia física. La cara se le puede redondear; puede subir de peso y le puede salir acné o vello facial. No todos los pacientes tienen estos problemas. La dieta y el maquillaje pueden ayudar a mejorarlos.

Los inmunosupresores disminuyen la capacidad de funcionamiento de las células del sistema inmunitario. En algunos pacientes, después de períodos largos de tiempo, esta inmunidad disminuida puede hacer que aumente el riesgo de sufrir cáncer. Algunos inmunosupresores pueden provocar cataratas, diabetes, aumento de la acidez estomacal, hipertensión arterial y enfermedades óseas. Si se usan durante mucho tiempo, pueden también causar lesiones hepáticas o renales en algunos pacientes.

Dieta para pacientes de trasplante
La dieta para pacientes de trasplante es menos limitada que la de los pacientes de diálisis, pero es posible que haya que comer menos de algunos alimentos. La dieta cambiará probablemente a medida que cambien los medicamentos, los resultados de pruebas sanguíneas, el peso y la tensión arterial.

• Es posible que tenga que contar calorías. Los medicamentos pueden hacer que su apetito aumente y que suba de peso.
• Puede que tenga que consumir menos sal. Los medicamentos pueden hacer que su organismo retenga sodio, lo cual provoca hipertensión arterial.

Ventajas y desventajas
El trasplante de riñón tiene ventajas y desventajas.

Trasplante renal

Ventajas

+ Un riñón trasplantado funciona como uno normal.
+ Es posible que usted se sienta más sano o más normal.
+ Tendrá menos restricciones dietéticas.
+ No necesitará diálisis.
+ Los pacientes que pasan exitosamente por el proceso de selección tienen una mayor probabilidad de vivir una vida más larga. 

Desventajas

- Requiere una cirugía mayor.
- Es posible que deba esperar a que aparezca un donante.
- Su organismo puede rechazar el nuevo riñón, de modo que es posible que un trasplante no le dure toda la vida.
- Tendrá que tomar inmunosupresores, los cuales pueden provocar complicaciones.

Colabore con su equipo de atención médica
Preguntas que se le pueden ocurrir:

• ¿Es el trasplante el tratamiento que más me conviene? ¿Por qué?
• ¿Qué probabilidades tengo de que el trasplante tenga éxito?
• ¿Cómo puedo averiguar si uno de mis familiares o amigos puede ser el donante?
• ¿Qué riesgos corre el familiar o amigo que dona?
• Si ninguno de mis familiares o amigos dona, ¿cómo hago para entrar en la lista de espera para un riñón? ¿Cuánto tiempo tendré que esperar?
• ¿Cuáles son los síntomas del rechazo?
• ¿Cuánto tiempo funciona el trasplante?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios de los inmunosupresores?
• ¿Quién formará parte de mi equipo de atención médica? ¿En qué me pueden ayudar estas personas?
• ¿Con quién puedo hablar sobre asuntos financieros, sexualidad o inquietudes relacionadas con mi familia?
• ¿Cómo o dónde puedo hablar con otras personas que hayan tenido que encarar esta decisión?

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO: REHUSARSE AL TRATAMIENTO O RETIRARSE DEL MISMO

Para muchas personas, la diálisis y el trasplante no sólo prolongan la vida sino que mejoran la calidad de la misma. Para otras que padecen dolencias graves además de la insuficiencia renal, la diálisis puede parecer una carga que sólo prolonga el sufrimiento. Usted tiene derecho a rehusarse a la diálisis o a retirarse de la misma si siente que no tiene esperanza de llevar una vida digna y con sentido. Puede que quiera hablar con su cónyuge, su familia, un consejero religioso o un trabajador social al tomar esta decisión.

Si se retira de los tratamientos de diálisis o se rehúsa a iniciarlos, es posible que viva unos pocos días o varias semanas, dependiendo de su salud y de la función renal que le quede. El médico puede darle medicamentos para que se sienta mejor durante este período. Si cambia de opinión acerca de rehusarse a la diálisis, puede comenzar o reanudar el tratamiento en cualquier momento.

Aunque usted esté satisfecho con su calidad de vida mientras se somete a diálisis, debería pensar en qué circunstancias podrían hacerlo desear suspender el tratamiento. En algún momento durante una crisis médica usted puede perder la capacidad de expresarle sus deseos al médico. Las instrucciones por anticipado son una declaración o documento en el que el paciente pide que se le dé o no se le dé tratamiento, dependiendo de sus deseos y de las circunstancias específicas.

Las instrucciones por anticipado pueden estar en la forma de una autorización prohibiendo la prolongación de la vida por métodos artificiales, que es un documento que explica las condiciones bajo las cuales la persona querría rehusarse a recibir tratamiento. Usted puede expresar que desea que el equipo de atención médica utilice todos los medios disponibles para mantenerlo vivo, o puede ordenar que se le retire de la diálisis si deja de reaccionar permanentemente al tratamiento o si entra en un coma del que no despertará. Además de la diálisis, otros tratamientos de soporte vital que usted puede elegir o rechazar son:

• Reanimación cardiorrespiratoria
• Alimentación con sonda
• Respiración mecánica o artificial
• Antibióticos
• Cirugía
• Transfusiones de sangre

Otra clase de instrucciones anticipadas se llama poder notarial duradero para decisiones de salud. En éste, usted asigna a una persona para que tome en su nombre decisiones relacionadas con su atención médica si usted no puede hacerlo por sí mismo. Cerciórese de que la persona que usted nombre entienda sus principios y esté dispuesta a cumplir sus instrucciones.